FILIAÇÃO AUTOMOBILISMO LDA

Formulário de Filiação
AUTOMOBILISMO

Nome completo

Pseudônimo

Endereço Completo

Bairro

Cidade

Estado

Tipo Sanguíneo

CPF

Data de Nascimento

nº do Carro

Categoria

Equipe

Cel./WhatsApp

Tel. Residêncial

Tel. p/ Emergência

Falar com:

Carteira de Piloto Nº

Emitido por:

Possui Convênio Médico? Qual?

Possui alguma alergia? Qual(is)?

Alergia...

Outras informações...

Envie cópia da sua Carteirinha/Certificado de Piloto

Cópia da CNH/RG

Leia e aceite o termo abaixo....

Declaro que estou apto a participar dos eventos mencionados acima onde sou inteiramente responsável pela minha integridade física no que diz respeito a não haver impedimento para a prática de esportes a motor e ciente de que, deverei levar ao conhecimento dos organizadores qualquer impedimento físico ou crônico que venha a acontecer durante o decorrer do evento, me abstendo da participação do evento e isentando a Liga Desportiva de Automobilismo, organizadores, entidades patrocinadoras, promotores, Diretor de provas, Comissários técnicos e desportivos de qualquer responsabilidade por acidentes que venham a ocorrer pela omissão de tais fatos. Declaro também estar ciente que modalidades de esportes a motor envolvem disputas e velocidade elevada, o que acarreta em risco de acidentes e que a minha participação nos eventos é por minha livre e espontânea vontade e risco. Que estou ciente do Regulamento Desportivo do Campeonato LDA de Automobilismo onde assumo total responsabilidade por cumprir as regras e utilizar os equipamentos de segurança nele descritos sendo responsável pela validade, conservação e o cumprimento das especificações dos mesmos. Declaro ainda possuir conhecimento prático e teórico na condução de veículos de competição e certificado emitido por entidade regulamentada atestando a aprovação. Assumo toda e qualquer responsabilidade civil a qualquer título por danos que eu venha a causar a terceiros, ao circuito e áreas comuns do autódromo, inclusive ressarcindo eventuais custos com os reparos das avarias, que estou ciente de que fatos alheios à organização, como quebras mecânicas, acidentes ou efeitos climáticos podem atrasar ou acarretar perda de tempo de pista. Por fim, o abaixo assinado de forma inteiramente gratuita, a título singular, definitivo e irrevogável, autoriza a utilização de seu nome, imagem e voz, em todo e qualquer material multimídia que venha a ser produzido no evento, bem como cede todo e qualquer direito autoral e patrimonial dele decorrente.

Instruções…

1 – Preencha o formulário de Filiação acima;

2 – Leia com atenção o termo de responsabilidade;

3 – Clique em Enviar;

4 – Faça o depósito ou transferência bancária, através da conta abaixo;

341 – Banco Itaú

Liga Desportiva de Automobilismo
AG. 0775 – C/C 14.509-7
CNPJ 23.715.092/0001-91
Valor R$ 500,00 Validade: Dez/2022

5 – Nos envie o comprovante através do formulário abaixo.

Obs.: A Inscrição só será efetivada após assinatura da ficha na secretaria de provas.

FILIAÇÃO AUTOMOBILISMO LDA

Formulário de FiliaçãoAUTOMOBILISMO

Liga Desportiva de Automobilismo

AG. 0775 – C/C 14.509-7

CNPJ 23.715.092/0001-91

Valor R$ 500,00 Validade: Dez/2022

Formulário de Filiação
AUTOMOBILISMO